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国务院档案

国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见
国发〔2007〕20号

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
党中央、国务院高度重视解决广大人民民众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规範引导，稳步推进。

目标和原则

（一）试点目标。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规範的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则。试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标準，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重民众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标準和管理措施等的衔接。

参保範围和筹资水平

（三）参保範围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖範围的中国小阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（四）筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂鈎的机制。
（五）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。
对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。
（六）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标準、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定範围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

加强管理和服务

（七）组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标準组织和专家谘询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标準和业务规範。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。
（八）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防範和调剂机制，确保基金安全。
（九）服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的範围。通过订立和履行定点服务协定，规範对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协定确定医疗费用标準的办法。
（十）充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点範围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。

深化相关改革

（十一）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，採取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规範现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。
（十二）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标準体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规範医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规範、临床诊疗指南、临床用药规範和出入院标準等技术标準。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

加强组织领导

（十三）建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和巨观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。
（十四）选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。
（十五）制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。
（十六）精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。
（十七）做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关係广大民众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点中好的做法和经验的总结推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大民众和社会各界的理解和支持，使试点工作成为广大民众积极参与的实践。
各地要注意研究试点过程中出现的新情况、新问题，积极探索解决的办法，妥善处理改革、发展与稳定的关係。遇有重要情况及时向部际联席会议报告。
国务院 二○○七年七月十日

当前居民医保制度中存在的问题

居民医保在很大程度上解决了城镇非从业人员看病难、看病贵的问题，但作为一项全新的医疗保险制度，在推行之初，一切都处于探索中，难免会出现一些问题。因此，这就需要我们对这些问题进行分析研究，在实践中不断地对制度进行探索完善。
(一)城镇居民的界定範围模糊，边缘群体被忽视

由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革，社会流动日益频繁，使得城乡居民的构成较为複杂，难以区分，城镇居民的身份难以界定。
而居民医保制度中对参保对象城镇非从业人员的界定较为模糊，因此容易遗漏一些群体。例如灵活就业人员群体的特点是流动性较强，无固定岗位，收入不稳定，常常在失业和从业状态中徘徊，由于城镇职工医疗保险体系主要覆盖範围是用工单位的正式从业人员，而居民医保又未做详细规定，这样就造成灵活就业群体的医疗保障网基本不存在，他们几乎游离在医疗保险体系之外，其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。
(二)居民医保制度的统筹层次较低

目前，我国居民医保制度的统筹层次是以县级、市级统筹为主。这样一个较低的统筹层次不仅不利于进一步分散风险，也不利于在全国範围内发挥更大的互助共济作用。特别是以县级统筹为主的统筹模式，更是不利于风险的分散，易造成各县级统筹区各自为政，不利于资源的有效整合。
所谓的居民医保县级统筹，是指各县级统筹区按照省市的指导意见，结合自身实际情况制定不同的实施办法，具体负责本统筹区居民医保政策的制定实施和医保基金的管理运行。县级统筹引发的最直接的一个问题就是同城不同待遇现象的出现。具体表现在两个方面:一是同地区的县级统筹区规定的参保条件不一致，二是同地区的医疗待遇有所差异。参保条件不一致是指同一个城市的各县级统筹区在确定参保範围时，有的是按户籍所在地参保，有的是按居住地参保，这样容易造成管理上的混乱，使得一些人以双重身份参保。医疗待遇的差别，主要表现在门诊补助和住院报销比例上。门诊个人账户配置状况、金额以及使用方式在县级统筹区各有不同，这是产生门诊待遇差别的主要原因。一般来讲，同一座城市各县级统筹区住院报销比例是基本相同的，不同的是各统筹区医疗管理手段上存在差异，例如自主指定首诊医院、惠民医院等，导致产生不同的住院门槛费，报销比例也就有了差异。
此外，县级统筹模式的另一个缺陷就是参保居民异地就医比较困难。由于医疗保险管理尚未实现全国联网，甚至同一城市的不同县区之间也没有实现联网，参保居民若在异地看病，就需要有足够的资金进行垫付，如因病情需要转移到异地治疗的，还需要由定点医疗机构提出申请，报医疗保险经办机构审批，方可转移。在县级统筹模式下，异地就医程式的複杂繁琐，将给参保居民的就医诊疗带来诸多不便。
(三)制度运行与其它医疗保障制度之间未实现有效衔接

当前我国医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、社会医疗救助制度。虽然这四种制度是根据不同人群设计的，具有较强的针对性，但是它们之间又存在交叉，而制度的分割运行使得各险种政策不一，筹资水平和享受待遇呈现差异，彼此间缺乏有效衔接，参保者在区域间正常流动与医保管理之间产生矛盾。目前，由于人员社会流动性越来越大，人们工作岗位的变动也越来越越频繁，一部分人的身份会在短时间内发生多种变化。可是这四项保障制度分属劳动保障、卫生、民政三个部门，多头管理，条块分割，使得一个人因身份改变而想继续使用同一个账户参加其它医保几乎是不可能的。
(四)制度运行的抗风险能力有限

居民医保的主要参保群体是学生、少年儿童和城镇非从业人员，因此，其覆盖对象普遍存在!四多一少.的状况，即:老、幼、病、弱多，低收入和无收入者多，零星闲散人员多，文化素质偏低者多，而人口基数和参保人数却相对较少。这种“四多一少”的状况反映出居民医保参保对象的最大特点就是这个群体主要是城镇的社会弱势困难群体。这部分群体大多没有收入来源或收入较低，这就决定了居民医保的筹资标準也较低。而这部分群体又属于疾病的高发、多发群体，因此，其医疗费用的支出也较高。此外，由于居民医保实行自愿参保的原则，且其待遇享受模式是缴费一年享受一年的模式，这就导致人们有病参保，无病不参保;有病续保，无病断保。人口基数和参保人数较少，筹资水平较低，费用支出高，最终导致基金的抗风险能力和支撑能力较弱。
(五)社区卫生服务平台建设滞后

社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计画生育技术服务功能为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务，是城镇居民获得基本医疗卫生服务的最佳途径。因此，居民医保制度也从制度上加大了对社区卫生服务机构的倾斜力度，鼓励参保居民!小病进社区，大病上医院.。例如..安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法规定，参保居民的住院起付标準为:三级定点医疗机构600元，二级定点医疗机构400元，一级定点医疗机构300元，社区卫生服务机构200元。
统筹基金的支付比例为:三级定点医疗机构，统筹基金支付50%;二级定点医疗机构，统筹基金支付60%；一级定点医疗机构，统筹基金支付65%；社区卫生服务机构，统筹基金支付75%。
然而，现时的社区卫生服务机构所能提供的医疗服务项目还非常有限，配备的医生的专业性还不强，距!全科.服务还有较大的差距，社区卫生服务资源的有限性，限制了人们进社区就医诊疗的意愿，造成参保居民不论大小病都进大医院的局面。

关于完善居民医保制度的对策

(一)明确城镇居民的内涵，积极扩大居民医保的覆盖面

居民医保应对灵活就业人员中的低收入群体开放，而不可拘泥于“非从业城镇居民”这个狭小的範围。对于部分流动性较强的农民工，由于他们在城市居留时间较多，应该让他们在城镇参加居民医保，享受相应的医疗保障待遇。此外应该适时调整政策，增强政策的吸引力，加强宣传力度，积极引导没有参加职工医疗保险的居民，特别是年轻人、学生和身体健康人群都能参加居民医保。对年轻人及身体健康人群，可以制定更加优惠的政策，如降低缴费标準，按照参保年限逐步提高报销比例等措施，鼓励这部分人群参保，以保证居民医保的参保人员年龄结构的合理性。
(二)逐步提高居民医保的统筹层次，降低基金运行风险

由于各个地区经济发展水平不平衡, 人口特徵差异较大，加上“分灶吃饭”的财政体制，导致医保政策的差异，城乡居民同城不同待遇，医保基金风险共济作用有限及异地就医结算不便等状况的出现。因此，提高居民医保的统筹层次，可有效增强医疗保障的公平性和保障能力，有利于劳动力的流动和转移，提高基金分散风险能力，提高管理水平，对统筹城乡区域及经济社会和谐发展，具有重要意义。
当然，提高居民医保的统筹层次不是一蹴而就的，我们也要正视我国各个地区之间的差异性，从县级到市级，从市级到省级，逐步提高统筹层次。比如根据我国地区梯度发展态势，可以考虑允许实行区域性的统筹，打破地方行政区划界限，提高社会化管理水平。可以在珠三角、长三角和环渤海地区等这些区域内经济依赖程度高、经济水平接近、人员流动频繁的区域实行区域性的居民医保统筹，提高社会化管理水平。
(三)建立居民医保与其他医保的互通转换机制，实现三大医疗保障制度的整合

为了使城乡居民在不同生存状态下都能享有社会医疗保障，既要保证各类人员按规定参加相应的医疗保险，又要防止在具体政策的执行过程过于僵化造成参保人员的医保断档。劳动保障、卫生、民政等部门应当建立健全协调机制，整合职工医保、居民医保、新农合三项制度，建立居民医保与其它保险的互通转换机制，建立起全国可以转账的医保个人账户，使其适应人的工作岗位、身份变动频繁这一特点。虽然个人身份、工作地点发生改变，但账户可以随人迁转，各地能衔接，保费一旦缴纳，就随人流动，终身拥有、全国通用。
(四)加强社区卫生服务平台建设，提升其医疗保障功能

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立起功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网路。因此，要加强城镇社区卫生服务平台建设，不断提升其医疗保障功能。一是要根据社区居民人口数量和城镇布局，合理规划基层社区卫生服务机构的网点，使其能保障、满足社区居民的医疗需求。二是要加强社区卫生服务机构的基础设施建设，按照规範化要求，充实必需的医护人员，配备适用的医疗仪器和设备，以改善社区医疗的服务条件和环境。三是要加强社区卫生服务队伍建设，切实提高医疗技术服务水平。