97南航5.8空难

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97南航5.8空难

97南航5.8空难

1997年5月8日,执行重庆至深圳CZ3456航班中国南方航空有限公司深圳公司波音737—300型B-2925号飞机,在着陆过程中失事。机上旅客65人,死亡33人,空勤组9人,死亡2人。

基本介绍

  • 中文名:中国南方航空3456号班机空难
  • 外文名:China Southern Airlines Flight 3456 Crash
  • 事件名称:97南航5.8空难
  • 发生时间:1997-05-08
  • 发生地点:深圳黄田机场(今宝安国际机场)
  • 机上人数:74人
  • 死亡人数:35人
  • 受伤人数:39人
  • 事故机型:波音737-300B型
  • 飞机注册号:B-2925

经过情况

3456号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场;
21:07与深圳机场进近管制建立联繫,按正常程式向33号跑道进近;
21:17与塔台建立联繫。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”;
21:18:07机组报告“已建立盲降”;
21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常;
21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示;
21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。塔台告诉已让其它飞机避让;
21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让;
21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经準备了。接着飞机又转了一圈,并报告準备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我準备落地了”;
21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。

现场勘察情况

1. 第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞剎车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。
从距跑道南端388米至801米的範围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪下痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
2. 飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。
飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线左侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪錶板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的範围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。

飞机情况

飞机参数

型号:B737-300B
製造厂:美国波音公司
注册号:B-2925
出厂序号:27288
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457.53小时。
适航证号:AC0783
国籍登记证号:NR0940
电台执照号:95—477

设备信息

型号:CFM-56-3CI
製造厂:CFMI公司
序号:左857792右857794
至1997年5月7日,左发飞行8457.53小时,右发飞行8457.53小时。

资料检查

适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。
时控制项控制:全部时控制项
均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。

残骸检查

机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。
机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。
发动机:左发燃油滤、滑油滤乾净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤乾净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。
右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。
前起落架:收放作动筒桿断,前轮转弯作动筒拉桿折断,左轮脱落,右轮胎爆破。
通过检查和飞行数据解码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。

装载重心

本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。
据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。

干扰问题

(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。
(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有炸药残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。
(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。

飞行技术

技术情况

机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标準:1/2。总飞行时间12738.08小时,其中报务员时间9084.51小时,驾驶员时间3654.12小时。
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52.14小时)
现飞机型:波音737-300型飞行3482.04小时(单飞22小时)
1996年12月29日技术检查合格。
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标準:1/2。总飞行时间15537.01小时,其中机械员时间11203.25小时,驾驶员时间4334.36小时。
所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
现飞机型:波音737-300型飞行4158.36小时(单飞88小时)
1996年12月25日技术检查合格。
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179.53小时,在波音737-300型上只进行了123.43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。

持证情况

林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;
孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;

身体情况

机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。

设备情况

天气和通信、导航
深圳航站天气预报:1997年5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
16:40发出危险天气“机场警报”:
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大範围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
16:50发出了订正天气预报:
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
18:00发出危险天气“机场警报”:
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。
21:00天气实况:
290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
21:33特选天气报告:
240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标準。

通话记录

有人通过微软模拟飞行器,模拟了南航的事故。
以下通话录音存在记录有误,其中第一次降落加油门复飞的命令由机长下达(其中副驾驶在4:13秒后说了一句:不行),请修缮下方通话记录。
附通话记录:
[00:20.38]主警告:解除自动驾驶报警
[00:22.56]近进台:你马上降到1500
[00:24.64]副驾驶:我已经降到1500
[00:30.88]近进台:前面有一架飞机比较近
[00:39.13]近进台:五边雨比较大,看见跑道叫
[00:40.26]近进台:你在云里看不见,对吧?
[00:42.26]副驾驶:对啊
[00:48.89]主警告:解除自动驾驶报警
[00:53.94]副驾驶:308
[01:02.76]联繫广州160.35
[01:08.29]副驾驶:我请求降低高度
[01:18.45]副驾驶:现在航向135
[01:24.29]副驾驶:我看在跑道前面天气不好
[01:29.20]近进台:你现在马上降到900
[01:31.48]机长:3456建立盲降
[01:33.97]副驾驶:3456联繫塔台,6855再见
[01:36.71]机长:注意高度
[01:41.00]机长:注意雨比较大
[01:45.97]塔台:CZ3456
[01:49.30]机长:呃~~现在建立盲降了
[01:54.59]副驾驶:330度左右
[02:03.12]副驾驶:3456现在高度6000英尺
[02:11.92]副驾驶:看到机场灯
[02:16.08]机长:等会儿晚点放啊!
[02:18.16]机长:油门预位
[02:25.55]机长:注意偏航
[02:36.50]]副驾驶:3456看到引进灯
[02:47.05]机长:决断高度
[02:49.49]副驾驶:注意偏航!好的
[03:00.63]副驾驶:下滑道太低
[03:04.61]地面迫近警告系统[GPWS](Glide Slope)
[03:06.35]副驾驶:注意速度
[03:06.75]机长:速度没事
[03:08.75]机长:大一点没事
[03:12.54]副驾驶:偏左一点
[03:18.02]机长:带住点(驾驶桿)!带住(油门)
------以下部分为第一次落地起的修正版本--------
[03:20.97]第一次触地
[03:22.28]主警告(超过过载)
[03:23.62]机长:油门!加油门!
[03:25.26]第二次触地
[03:27.90]机长:加油门复飞!加油门复飞!
[03:28.28]第三次触地
[03:31.08]机长:复飞!复飞!加油门复飞!
副驾驶:不行啊
加油门复飞!加油门复飞!加油门
第四次触地
[03:33.25]机舱报警(主警告-飞机已不能正常飞行-构型破坏)
机长:襟翼15
副驾驶:15
[03:40.69]副驾驶:操纵桿上失去重量了
机长:啊?
观察员?:桿上失去操纵了?
副驾驶:正上升
[机长]收轮儿!
[机长]收不起来了。
[副驾驶]收不起来了吧?
[观察员]速度也没有了。
[机长]不要不要,不要上升太快!稍微紧一点儿,稍微紧一点儿。
[副驾驶]白忙了是不是?
[观察员]轮儿收不起来了是吧?
[机长]收不起来了。别着急,别着急,别着急啊!
[观察员]外面雨太大,看不到地面.
[机长]上升!上升!上升!上升一点儿,上升一点儿。
[副驾驶]再按一下不亮了。
[观察员]桿儿上失去操纵啦。
[副驾驶]警报灯一直在响。
[机长]这儿怎那幺轻呢?喇叭在响,清理一下喇叭。
[机长]先上升,先上升至1200啊。
[04:56.08]机长:不用带得太大!
[05:03.83]副驾驶:3456复飞啦
[05:05.96]塔台:3456黄田
你是3456对吧?
[05:07.30]机长:你大点声音
塔台:你是不是3456
[05:14.78]你打开应答机识别一下,我看不到你
副机长:转过来反向落地怎幺样
[05:18.34]机长:现在不行了,雨太大了
[05:21.03]机长:上升1200
[05:26.90]机长:你看一下我的位置啊,3456
塔台:你应答机还没打开,注意识别一下
[进近台]你那边电流器没什幺影响吧?
[副驾驶]扳到底上不去了!
[机长]啊?!
[机长]现在供电是好的。
[副驾驶]我转过来吧。
[机长]往哪儿转啊?
[观察员]往右,右转右转,右转是什幺呀右转?
[副驾驶]左转吧。
[机长]左转天气不好啊。
[副驾驶]没问题!
[进近台]你现在什幺位置?
[机长]我现在过了沙田路準备左转,看一下我的位置,用你雷达看一下。
[进近台]我雷达看不到你方向位置!
[机长]我现在在左转保持三边呢。
[进近台]你保持三边呢?我长五边有飞机。
[副驾驶]真难复位,我弄不起来!
[进近台]你现在高度多少?
[机长]我现在高度1200保持。
[进近台]1200保持对吧?
[机长]对了。
[塔台]3456,深圳地面。
[机长]知道,3456。
[塔台]跟我说你现在位置。
[机长]我现在在转向三边的位置,你让其他飞机避让我一下。
[塔台]我现在没有办法避让你!现在我们有一架飞机距接地点14公里,高度600米。
[副驾驶]告诉他我们有紧急情况!告诉他我们有紧急情况!告诉有紧急情况!!
[机长]现在我们有紧急情况了!我有紧急情况!你让他们避让我!!
[副驾驶]剎车…剎车倒是挺好。
[观察员]调111.3。
[副驾驶]111.3是吧?
[观察员]对。
[副驾驶]哪个调111.3?
[观察员]航向频率。
[副驾驶]好好好。
[塔台]3456,黄田。
[机长]知道。
[塔台]注意南边儿打雷呢,南边儿打雷,注意看下天气。
[机长]知道。
[风切变警告]
[机长]别下降了,别下降。
[机长]你让其他飞机避让我,我现在有紧急情况!我现在飞机在警告啊!你让其他飞机避让我!
[塔台]我现在已经让其他飞机避让你了,你现在在三边对吧?
[塔台]北边DME多少?
[机长]现在DME...6海里。
[副驾驶]调111.3对吧?
[观察员]对。
[副驾驶]呆会儿转过来反向落地天气要好就能下得去。
[机长]现在外边儿不是下大雨吗?
[机长]喔,那儿是跑道。
[副驾驶]剎车要不要重选一下?
[观察员]要不要再转一圈?
[机长]黄田3456,你让其他飞机都避让我,我现在的话有紧急情况!
[塔台]我现在已经通知飞机避让了。
[副驾驶]我估计失去操纵了!
[副驾驶]返航后要消防车救护车。
[机长]3456请求落地以后消防车、救护车。
[塔台]明白了,我现在已经通知了,避让你的话我都通知了,你正常落。
[机长]好的,我现在再转一圈儿,转过来準备落地,向…向南落地。
[塔台]向南落地呀?!
[机长]你现在告诉我在什幺位置啊?
[塔台]3456你在什幺位置?我现在不知道你!你在什幺位置?!
[机长]我现在高度1200,我在……
[副驾驶]注意姿态,飞机啊。
[机长]等一下…我在左转。
[机长]别下降了!别下降了!
[塔台]我现在让所有飞机都避让你了。
[机长]好嘞。
[塔台]暂时準备向南落地,现在地面静风。
[机长]你给我报一下风向风速。
[塔台]现在地面静风。
[机长]啊,明白。
[黑匣子此时有2秒钟损坏记录]
[机长]估计起落架可能够呛,注意点儿好不好。
[副驾驶]好好。
[机长]你现在是—别开这个!!别开这个!!
[塔台]我已经让飞机都避让你了。没有其他飞机了,现在你正常落,两边跑道都开着。
[副驾驶]我现在不知道自己的位置了。
[机长]看导航台吧,这个位置差不多。
[副驾驶]前方那是跑道吧?
[观察员]我看到跑道了。
[机长]你帮着看着跑道!
[副驾驶]看到跑道啦!
[观察员]看到了。
[副驾驶]正常落地了啊!
[机长]好的。
[塔台]3456,黄田。
[机长]听到。
[塔台]你现在可以用3——用15号跑道。
[机长]好的,我看到跑道了,我準备落地了。
[塔台]南边儿多云块儿,五边有雨比较大。
[机长]明白,我準备落地了。
[塔台]你现在什幺位置?
[机长]我转五边了。
[男乘务长]情况怎幺样?
[机长]情况不太妙啊!落地以后的话不行的话準备紧急撤离。
[男乘务长]噢,行,还有什幺事吗?
[机长]没有了,準备还有一分钟落地了。
[副驾驶]注意高度速度。
[副驾驶]等会儿注意点儿,等会儿…
[机长]高度高了吧?
[副驾驶]都到跑道头儿了现在!
[副驾驶]高度高了,收油门。
[速度过大告警]
[近地告警]
[副驾驶]拉着!
[机长]拉着拉着!!
[近地紧急告警,提示飞机即将撞地]
[副驾驶]下降率太大啦!!
[机长]拉着拉着拉着!!拉着!拉着!
[副驾驶]下降率太大啦!!!!!!!!
[咣][飞机撞地]
[轰][机身持续解体声]
[飞机撞地15秒后,黑匣子驾驶舱语音记录停止]

目击者

(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。

原因分析

(1)3456号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断採取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。
高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉桿退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录解码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9.3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。
飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶桿)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推桿动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程度的情况下复飞。
由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶桿很“轻”、“桿失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。
(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶桿的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉桿量大,升降舵的偏转角度小),儘管机组落地前将驾驶桿拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。

事故结论

飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不準,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
听过录音后感觉机组人员心态都很沉稳,整个过程除了最后副机长最后一句喊声很绝望其他对话都有条不紊毫不慌张,甚至在通知地面準备消防车救护车的时候也语态正常,可能他们没有意识到第一次降落已经造成不可挽回的灾难,地面也没有过多的反应,大概是因为机组没有将第一次降落髮生的情况详细报告。整个事件没有过多的沟通,甚至好像都没认为这是很严重的事件,机体受损的情况下绝对应该考虑到其他天气良好的机场降落。

教训

这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
1. 机组作风涣散,违章飞行
本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行準备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对複杂的天气认识不足,準备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
2. 飞行技术管理鬆懈,部分机长技术素质低
在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带桿,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长採取了推桿的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标準不相符。
3. 安全管理不严,领导干部失职
南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间複杂气象条件下飞行任务。
当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时採取有效措施。
4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上採取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关係处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地採取措施加以解决。

倖存者忆

1997年5月8日傍晚,重庆机场。时年49岁的商人蒋万渝留住了送他进港的司机,“急什幺,我们先去吃顿饭。就算飞机失事,好歹我也是个饱死鬼。”他说。一语成谶——21:20,载着蒋万渝等74人的CZ3456航班在深圳黄田机场(现改名为宝安机场)着陆时,剧烈的震动让人措手不及。坐在第16排靠窗位置的蒋万渝甚至被弹了起来,头顶撞向座位上方的行李舱。
“刺耳的轰鸣声中,飞机在跑道上重重地连弹了三下。”蒋万渝回忆道,“过道上的天花板裂开后吊在半空中,第15排的地板凸了起来,引起乘客的一片大叫。”
事后流传于网路的“黑匣子”,记录了这架飞机失事的详细信息——包括第一次触地,此时,机舱开始报警。驾驶舱内慌乱了。乘客的情绪更为恐慌——蒋万渝望着窗外,飞机内外的两层窗户已经错开,内层窗户滑落了下来。10排到16排的座位开始像摇篮一样晃动,狂风裹着黄豆粒般大小的雨点,从裂缝竟直灌机舱。
“飞机变形了,我只能活几分钟了!”蒋万渝闪过这样的念头。这个信息也应该被黑匣子记录了:由于机体变形,CZ3456不能正常飞行。蒋万渝解开安全带,扶着椅背往机舱的尾部逃命,坐在了最后一排左边靠过道的位置上。紧接着,又有5个人跌跌撞撞跑到机尾。飞机的黑匣子就安放在这里,他们接近了它,同时远离了死亡。
由于本架飞机没有满客,所有乘客都被安排在6排之后。前面座位的人试图跟着往后逃生,但被乘务员阻止了。飞机向前倾斜着开始降落,舱内一片安静。大约过了5分钟时间,突然有个女人惊叫:“我不想死呀!”
12分钟的黑匣子录音就此结束,最后是驾驶舱里绝望的喊声。
暴雨中坠落的飞机生生断裂开来。蒋万渝等人逃出了机舱。他们身后,这架波音737的尾部的残骸像一个巨大的烟囱横卧在地,而中部和头部断裂开,相距近百米;尤其是中部的那截,冒出滚滚浓烟,浓烟上方燃起了十几米高的红色火焰,照亮了散落在草地上的三截飞机残骸没有人知道黑匣子滚到了哪里——或许还存在于机舱中,但肯定是完好无损——有关机构规定了它的製作标準,必须能防火、耐压、耐冲击振动、耐海水浸泡等。
5个男人、4个女人——包括蒋万渝,由于事先跑到了飞机尾部,成为最幸运的人。
“我们活了!”蒋万渝对大家喊。他看了一下表:21:40。
“追究原因已没有意义”
两辆车分别接走了这9位倖存者——前面的带走了两位空姐,7名乘客是另一组。就医之后,就是封闭式的调查。
“我们住的医院外面,几个警察走来走去,不让闲杂人进来。”蒋万渝说,“但3个从重庆赶来的记者不知怎幺混了进来,有倖存者赶紧叫记者把採访的东西藏起来,不然会被警察赶出去。”
5月9日凌晨,5个男子敲开了蒋万渝的房门。为首者自称是深圳市公安局刑侦处处长赵光毛,来了解飞机失事时的情况。“他们做了一夜笔录才走,”蒋万渝回忆到,“之后,再也没有人向我们调查过关于飞机失事的具体细节。”南航财务科一个名叫张迎的男子,每天都会过来看看他,但没有询问失事时的现场情况。
而在现场,对黑匣子的搜寻也开始了。黑匣子有两种:一是飞行数据记录仪,记录飞行的一切资料,包括速度、方向、高度、机舱压力等;另一种是舱声录音器,录有机组人员的声音。当飞机失事、无人生还时,它们能帮助解开飞机失事的原因之谜。在网上流传的“黑匣子”,是后面一种。住院7天后,蒋万渝提出要回重庆。他得到了南航的赔偿,一共约两万元。此后,蒋万渝再未见到过一起从死亡线上逃出的另外6人。经历了生死的蒋万渝没有再追问空难的原因。“航空公司对我们还是负责的。如果是飞行员错了,他们也已经用生命来承担这个错误,我原谅他们了。”他说。
2008年年初,蒋万渝得到了“5·8”空难“黑匣子录音”在网上出现的讯息。看过这个最重要资料后,很多人在骂驾驶员:“是他们的错误判断,导致了飞机失事。”但蒋万渝没有去听“黑匣子的录音”,只是在电脑前读完录音的文字记录。“已经没有意义了,10年过去了,人都死了。”他甚至在为驾驶员找理由,“是机长救了我们的命,如果不是他将飞机停在草坪,我们可能都会死。”
“稀里糊涂”的十年
蒋万渝再没有去看过他逃生的现场。但对于一些死难者的亲属,却希望从任何蛛丝马迹中捕捉到亲人最后的影子。伤者入院次日,两辆中巴车开进机场的事故现场。震天的哭声传来,车里是遇难者亲人。但他们不準下车,只能打开车窗看。飞机的残骸已被拉走。每隔5分钟,就有一架飞机从头上起降,气浪和引擎的轰鸣震耳欲聋。
1997年5月9日,张洋和他的母亲张英在新闻里看到了飞机失事的讯息。当年只有10岁的他,眼泪一下子迸发出来——父亲张永生乘坐的正是这趟航班。
1997年5月10日,不幸被证实了。这对母子被簇拥着,接到了深圳的西丽湖度假村。在这里,张英正式接到了南航的《旅客遇难通知书》。随后的10天,张洋和母亲开始正视这场灾难:看事故现场之后,是认尸、领遗物、签协定、领补偿金……
每天,都会有航空公司的人员过来安慰张英。但她更想弄清事故原因,见见倖存者,聊聊当天的情况。这些要求没有得到回应,她甚至找不到机会与其他遇难家属交谈——每个遇难者家属,都有专门人员负责照顾;与航空公司谈善后补偿,大家也各自分开。10天后,她与航空公司签订了协定。这是份一次性解决家属与航空公司纠纷的协定。她带着丈夫的骨灰和航空公司赔偿的14万,和儿子回到了重庆。
“协定希望我们不再追问了,这些似乎就把丈夫从空难中抹掉了。”张英说。
一晃10年,航空公司最终都没告诉她事故发生的原因,也没让她见到这场事故的倖存者。儘管她心有不甘地数次打电话去南航询问。
儿子张洋从此开始关注民航。他每个月都会去机场的跑道边,看起起落落的飞机。
2007年5月8日——父亲去世十周年,他在民航爱好者的论坛中发了一篇名为《5·8空难十周年祭》的帖子,纪念在那场事故中死去的父亲。不久,有人将“空难的黑匣子录音”发到他的信箱。张洋和母亲终于从陌生人传来的邮件中知道了那场事故的“真相”。但至今,南航等有关部门仍未明确:这个流传的版本是真是假。
得到“黑匣子录音”时,张洋已在成都一所大学读大二,他对民航飞机着迷了近十年。“这完全是因为驾驶员判断失误,没对準跑道,撞击后又复飞造成的。”他自认为。秘密即将揭开的那个晚上,他压抑不住自己的激动,关掉房间的灯,关掉电脑显示屏,带上耳机,在黑暗中闭上眼睛,静静地听完这12分钟44秒的“录音”。
他边听边在脑中模拟当时的飞行情况。此后很长一段时间,他不停在电脑前用模拟飞行器一遍又一遍尝试当时的情形。一样的速度、一样的角度,让飞机沖向地面:着陆,撞击,损坏;再加油门升空。沖,再着陆,解体……可惜,南航仍未告诉他:这段录音是真是假。(文中张英为化名)
就有关“5·8”空难黑匣子的有关问题,2008年4月1日,中国民用航空局对《中国新闻周刊》予以了书面回复。以下为回复原文。
飞机驾驶舱舱音(指黑匣子录音)是驾驶舱音响的真实记录,只能用于事故调查,不得对社会公布,国际民航公约和有关法规对此有明确的规定。
民航总局认为擅自发布事故飞机驾驶舱舱音的做法,严重违反了国际民航公约和有关法规的规定,是对事故罹难者及其家属及不负责任的行为。未经事故调查部门的许可,任何组织和个人不得擅自发布事故调查资料。任何擅自发布事故调查资料的组织和人员,都将受到追究。
10年祭文
1997年的5月8日夜晚,深圳笼罩在暴风雨之中,9点刚过,从重庆飞来的CZ3456次航班冒着大雨开始了最后的进近···
连续的3次进近后的结果却是机身解体,火光沖天,33名旅客命丧黄泉。转眼间,十年过去了,那片曾经被燃烧着的航油炙烤过的草坪依然显出块块黄斑——这片曾长满绿草的土地在经历过这场惨剧之后再也没能长出青草···
那年的我只有10岁,当9号中午从电视中得知飞机失事的讯息时,眼泪一下子迸发了出来,因为我的父亲正在这班飞机上,虽然从新闻中得知飞机上的73人中只有33人遇难,但是昨晚电话的沉默已经让我们有了不祥的预感。
儘管如此,当时还是国小4年级的我下午依然準时去上学,但是放学一回到家我便发现了比中午更加压抑的气愤,窄小的客厅里挤满了亲戚,妈妈两只眼睛已经红肿了,见到我回来了,她镇定的告诉我——收拾东西,马上去深圳!
这句话代表了什幺所有人都知道,只记得当时脑袋翁的一片,再有记忆时已经在前往重庆机场的路上了。几位叔伯和舅舅陪我们同行,当晚在江北机场过夜,第二天清晨乘头一班飞往深圳的飞机前往曾经梦绕的南国。
当飞机在风和日丽的海边机场降落时,我的心突然紧了,因为眩窗外的草坪上断裂的机头和烧焦的机身赫然映入眼帘,绿绿的草坪和被烧焦的空地上到处散落着飞机的碎片和残骸,飞机断裂垂尾上那半边鲜红的木棉花好似述说这一天前这里发生过的灾难——正是在这片土地上,那撕裂的金属和熊熊的烈火吞噬了33条鲜活的生命。
朦胧的记忆中,我们一下飞机就被接到候机楼里的专门会议室中,在这里,南航深圳公司的领导慰问了我们以及同机抵达的另外几批乘客家属。当时有一个带着工作牌的人专门负责照顾我们一家,记得他当时对母亲说了一句话“我也非常难过,非常对不起你们,您打我吧,骂我吧···”妈妈当时是斜着脸呜咽的回答“这不是你的错,谢谢了”。
我们的食宿被安排到深圳西丽湖度假村,好像在2天以后开始了遗体认领。开始是看照片,我陪着母亲看了几张就再也不敢看了,因为所有面容完好的尸体中根本没有父亲的照片,我看到的是有可能是父亲的是被烧焦了的尸体的照片。虽然没有细看,但还是被照片的惨状吓住了——被烧成炭状的漆黑的尸体缩成了一团,有几处突出的部位好像是骨头,而肌肉早已不见了。这让我根本无法承受——几天前还亲切可亲的爸爸怎幺可能成了这个样子!
最后好像是通过牙痕鉴定确定的尸体,因为身边的遗物只是一堆零散的残钞,根本不能辨明身份,而爸爸下牙的形状是一个扇形,非常特别,但是这具尸体却是被烧得最惨的3具之一,全身都成了焦炭状,没有一寸完好的皮肤,有些部位被烧得只剩下了骨头,可怜的爸爸啊!难以想像他在生命的最后一刻在地狱般的烈火中有多幺的痛苦···
接下来是直接辨认遗体,此时,我留下了一个终身的遗憾——被照片吓到的我根本不敢亲眼去看遗体,而是在停在殡仪馆门口的车上坐了一个多小时。记得妈妈当时进去了两次,第一次一进去就晕倒了被抬了出来,但是打了镇静剂醒来后又坚持进去了······就因为这一时的害怕让我错过了和亲生父亲的最后一次蒙面,酿成了我的终身遗憾啊!
几天后又去辨认了遗物,在机场边一个很大的仓库中摆满了事故现场的旅客遗物。至今我还记得当时走进仓库的情形:一进门扑鼻而来的就是一股浓烈的焦臭味,整个仓库中摆满了被水浸湿沾着泥土的各种东西,不时有人突然抱起一件物品开始痛哭,在这里,我们找到了父亲出门时候的旅行包,因为是託运的原因,包没有被大火焚烧还是完好的,只是被雨水打湿又晒乾后有股奇特的味道······
我们还去了事故现场,出发前为了安全原因特别交代了不能下车,但当车子停在那片被烧得黑漆漆的“草坪”边时,车上又传来了震天的哭声,但是这次,我没有哭,而是静静了望着这片土地——此时,它已经被清理乾净了,再也看不到10号刚到时那散落一地的残骸了;此时,它旁边的跑道又重新繁忙起来了,一架架起落的飞机仿佛忘却了那架在这里被摔成碎片的737了!此时,除了绿草地中那几块黑色的斑痕和旁边车子上的哭泣声,一切又恢复往常了······
离开深圳已经是20多天后了,比我们先到2天的父亲安详的躺在我怀中的盒子里和我们一起回到那片生育他的故土······
十年后的今天,我坐在电脑前,当时的点点滴滴仍然是历历在目,父亲的音容笑貌仍不时出现在我的梦中。至那以后,我关注起了民航,渐渐的迷恋上了客机,我每个月都会去跑道边,望着那起起落落的飞机我仿佛又看到了亲人的微笑······
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